Лечение пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью: практические рекомендации из опубликованных данных

Исследователи провели обзор данных рандомизированных клинических испытаний пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и нарушением функции почек и пришли к следующим важным выводам относительно эффекта терапии:

1 . Улучшение исходов у  пациентов с СН (или систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) после инфаркта миокарда) и с умеренным нарушением функции почек (3 стадия хронической болезни почек (ХБП)) на фоне приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) поддерживается соответствующими доказательствами. Хотя нет никаких убедительных данных относительно ИАПФ у пациентов с СН и тяжелой почечной дисфункцией (4-5 стадия ХБП), авторы заключают, что ИАПФ также имеют выгоду у этих больных. Доза ИАПФ должна быть уменьшена вдвое у пациентов с 4 и 5 стадией ХБП или назначена через день у пациентов на диализе.

2 . Преимущества монотерапии блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) у пациентов с СН и 3 стадией ХБП подтверждены ограниченными исследованиями, и нет никаких данных о влиянии БРА у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией.

3 . БРА следует рассматривать у пациентов с хронической СН и непереносимостью блокаторов минералокортикоидных рецепторов (БМР) даже в случае наличия 3 стадии ХБП. Данные относительно 4-5 стадии ХБП ограничены одним исследованием (пациентов на гемодиализе), не продемонстрировавшим преимущества терапии.

4 . Целесообразность и польза терапии БМР у пациентов с СН и 3 стадией ХБП поддерживается убедительными доказательствами, но никакие данные относительно БМР у пациентов с 4 и 5 стадиями ХБП. Очень важно контролировать уровень калия в сыворотке крови у пациентов, получающих БМР, как это рекомендовано руководствами, особенно у больных с ХБП.

5 . Необходимо проводить мониторинг функции почек и электролитов у пациентов, получающих ИАПФ или БРА или комбинированную терапию блокаторами рецепторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Если креатинин сыворотки возрастает на фоне приема блокаторов РААС, прием нефротоксических препаратов должен быть прекращен, если это возможно, и / или должна быть снижена доза диуретика. Если это невозможно было сделать, или не оказало никакого эффекта, и функция почек значительно ухудшается, то доза ингибиторов РААС нужно уменьшить вдвое, и в течение 2 недель необходимо мониторировать креатинин сыворотки крови. Если сывороточный креатинин увеличится на > 100% или на > 3,5 мг/дл)/оцененная скорость клубочковой фильтрации < 20 мл/мин/1.73 м2, нужно отменить блокаторы РААС.

6 . Лечение пациентов с СН и ХБП 3 стадией бета-блокаторами приносит очевидную пользу и, вероятно, имеет преимущество у больных с СН и с 4-5 стадией ХБП.

7 . Дигоксин может быть рассмотрен для лечения пациентов с СН и 3-5 стадией ХБП с разумным мониторингом уровня дигоксина и электролитов в сыворотке крови.

8 . Имплантацию кардиовертера-дефибриллятора следует рассматривать у пациентов с 3-5 стадией ХБП, так как эти пациенты не были исключены из испытаний, изучавших ИКД, и польза от ИКД не зависит от функции почек.

9 . Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) имеет преимущества у пациентов с легкой и тяжелой СН и 3 стадией ХБП, что поддерживается убедительными доказательствами в клинических испытаниях, в то время как нет никаких конкретных данных о влиянии СРТ у пациентов с 4-5 стадиями ХБП.

10 . Как только функции почек улучшится или стабилизируется, следует предпринять попытки возобновить терапию блокаторами РААС и минералкортикоидных рецепторов, которая была прекращена в связи с ухудшением функции почек.

Источник: www.cardiosource.org